微生物検査

　胆汁が臨床検体であるため、一般的にはグラム陽性双球菌はEnterococcus spp.（腸球菌属）を推定するが、本症例では菌体の周囲に赤く染まった染色像があるためStreptococcus pneumoniae（肺炎球菌）も同時に疑った。ただし、 S. pneumoniae は胆汁にて溶解する特徴を有しているため最終的にはEnterococcus spp.を起炎菌と判断した。グラム陰性桿菌は腸内細菌科細菌を推定させる形態を示していたが、この染色像でKlebsiella spp.を推定することは困難と言える。
　培養検査の結果、 Enterococcus faecalisとKlebsiella pneumoniae が同定された。

　グラム染色で伸長化したグラム陰性桿菌が観察された。伸長化はスフェロプラストと呼ばれ、細胞壁合成阻害薬（主にβラクタム系抗菌薬）によって起こる。通常、 βラクタム系抗菌薬は細胞壁の合成を阻害するため細胞壁が薄くなる。細胞壁が薄くなると菌体内の内圧が高いため、細菌は伸長化しながら最終的には溶菌して死滅する。ただし、伸長化の過程で抗菌薬の影響が無くなると伸長化した菌体は回復し、数箇所に隔壁が形成され細菌の分裂がすぐに始まる。そのため、細胞壁合成阻害薬を使用したグラム陰性桿菌ではPAE（post antibiotic effect；ある抗菌薬が微生物に短時間接触した後に持続してみられる増殖抑制効果）は無いと言われている。
　培養検査の結果、 Aeromonas hydrophilaとKlebsiella pneumoniae が同定された。ただし、グラム染色では2菌種の存在は判断できなかった。

　BTB乳糖加寒天培地に臨床検体の胆汁を塗布した結果、塗布した部位にはEscherichia coliの発育阻止作用が認められた。本症例の患者背景を調査した結果、抗菌薬投与中の検体であることが判明した。胆汁を白金耳にて画線培養すると、塗布部位から離れるに従い、抗菌薬が希釈されるため E. coli は正常な形態の発育を示した。なお、塗布部位のなかに存在する微小な集落を薬剤感受性検査した結果、薬剤耐性傾向が確認された。

・ 本症例での注意点
　微生物検査を依頼する場合には抗菌薬投与前の臨床検体を提出するのが基本である。ただし、抗菌薬投与中の臨床検体を提出する場合には抗菌薬の血中濃度が最も低い時期に検体を採取し提出することが望ましい。

・代表的な寄生虫卵、条虫、原虫の症例を提示する。

①左側上（イヌのミクロフィラリア）スライド
　日本では関東地方以西からの報告が多く、特に高齢者で認められる。 形態的特徴では成虫の雄虫は12〜20cm、雌虫は25〜30cm程度、体幅は1mm程度の細長い線虫である。イヌに感染した糸状虫の血液をキムザ染色すると、150〜330µm程度のミクロフィラリアが認められる。感染経路は蚊が感染したイヌの血液を吸血してミクロフィラリアを取り込むと、蚊の体内で感染型幼虫になり、この感染型幼虫が蚊の吸血時にヒトの血液に注入されて感染する。媒介蚊としてはトウゴウヤブカ、ヒトスジシマカ、アカイエカが有名である。

②右側上（無鉤条虫の受胎節）スライド
　世界に広く分布し、牛肉を食べる回教徒の国で多く、摂取した嚢虫は小腸上部の粘膜に吸着して成虫となる。形態的特徴では成虫は3～6m、片節は1000～2000個、頭部には4個の吸盤があり、子宮側枝は有鉤条虫より多く20～24本の分枝を有し、片節は乳白色、肉厚で活発に運動する。症状はほとんどなく、時に消化器症状を呈する程度である。虫卵には小蓋がなく、卵殻に相当する被膜は薄く、内部はゼリー状で、内部には幼虫被殻があり、このなかに六鉤幼虫が存在する。なお、虫卵での有鉤条虫卵との鑑別は不可能である。

③左側下（トキソプラズマ栄養型）スライド
　世界に広く分布している。日本人のトキソプラズマ抗体保有率は10～30％で、海外に比べ低く、若年層では減少傾向にある。成人の大部分は不顕性感染であるが、時に妊婦のトキソプラズマ感染による先天性トキソプラズマ症を起こす。形態的特徴では栄養型の大きさ（µm）は3～7×2～3程度で、1個の核を有する半月型が特徴である。症状は網脈絡膜炎、水頭症、脳内石灰化象、神経・運動障害を起こす。

④右側下（ランブル鞭毛虫嚢子）スライド
　世界に広く分布し、特に熱帯・亜熱帯地域に多く、ヒトの小腸に寄生する。形態的特徴では栄養型の大きさ（µm）は12～15×6～8程度で、西洋梨の形態（モンキーフェイス）を呈し、核は2個で左右対称、中央にカリオソームが存在し、虫体中央上方より4対8本の鞭毛がある。嚢子型の大きさ（µm）は8～12×6～8程度で楕円形、成熟嚢子には4個の核を保有する。症状は上腹部痛、下痢が主症状である。